Απόδειξη αποτελεί το γεγονός ότι η υπέρταση και ο διαβήτης τύπου ΙΙ, κατ’ εξοχήν πολιτισμικές ασθένειες, ευθύνονται σήμερα σχεδόν για το 70% των περιστατικών νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Πολλοί ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) παρουσιάζουν καρδιαγγειακά προβλήματα, ενώ η εμφάνιση τόσο συμβατικών όσο και μη-συμβατικών παραγόντων κινδύνου επιπλέκει την εικόνα της χρόνιας νεφρικής νόσου. Αυτοί οι παράγοντες είναι υπεύθυνοι για περίπου το 50% των καρδιαγγειακών επιπλοκών των ασθενών που βρίσκονται στην αιμοκάθαρση.
Οι νεφροπαθείς τελικού σταδίου, και ιδιαίτερα αυτοί που υποβάλλονται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, εντάσσονται στις ιδιαίτερα ευάλωτες ομάδες στο χώρο των σοβαρών χρονίων παθήσεων και της αντανάκλασης των συνεπειών αυτών στο κοινωνικό γίγνεσθαι. Βασικό στοιχείο διαφοροποίησης αποτελεί ή πλήρης εξάρτηση της ίδιας της ύπαρξής τους από την άμεση και συνεχή υποβολή στη θεραπεία εφ όρου ζωής, σε αντίθεση με άλλες ομάδες, στις οποίες είτε η ασθένεια παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις, είτε εξελίσσεται αναλογικά για μακρό χρονικό διάστημα.
Τα παραπάνω τόνισαν σήμερα σε συνέντευξη τύπου ο Πρόεδρος του Ελληνικού Κολλεγίου Νεφρολογίας και Υπέρτασης (Ε.ΚΟ.Ν.Υ.), Νεφρολόγος, Διοικητής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ» κ. Γεώργιος Βέργουλας, ο οποίος παρουσίασε το θέμα «Μεταμόσχευση νεφρού και καρδιαγγειακός κίνδυνος», ο Αντιπρόεδρος του Ε.ΚΟ.Ν.Υ., Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας και Νεφρολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Υπεύθυνος της Νεφρολογικής Μονάδας της Β’ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «ΑΤΤΙΚΟΝ» κ. Δημήτριος Βλαχάκος, με θέμα «Καρδιονεφρικό σύνδρομο: ήρθε για να μείνει», ο Ειδικός Γραμματέας του Ε.ΚΟ.Ν.Υ., Νεφρολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ. της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής Α.Π.Θ. του «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ» Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης κ. Γρηγόριος Μυσερλής, με θέμα «Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο» και ο Πρόεδρος του Συλλόγου Νεφροπαθών Βορείου Ελλάδος κ. Γεώργιος Καραγκιόζης, με θέμα «Οι κοινωνικές επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής νόσου: παρατηρήσεις και προτάσεις από την πλευρά του ασθενούς».
Η συνέντευξη δόθηκε με την ευκαιρία του εορτασμού της Παγκόσμιας Ημέρας Νεφρού (10 Μαρτίου), που εφέτος έχει ως κεντρικό θέμα «Προστατεύοντας τους νεφρούς σώζεις την καρδιά». Όπως τόνισε ο κ. Βέργουλας, είναι γνωστό ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν στις μέρες μας την πρώτη αιτία θανάτου για τους αιμοκαθαιρόμενους, τους μεταμοσχευμένους και τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Κατά την περίοδο 1990 – 2010 παρατηρήθηκε μείωση στα ποσοστά οξείας απόρριψης και βελτίωση της πρώιμης επιβίωσης των νεφρικών μοσχευμάτων, χωρίς συνακόλουθη βελτίωση της μακροπρόθεσμης επιβίωσής τους. Τα ποσοστά θνητότητας στους μεταμοσχευμένους ασθενείς είναι υψηλότερα από εκείνα των αιμοκαθαιρόμενων κατά τους πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση, εξαιτίας κύρια καρδιαγγειακών συμβαμάτων που σχετίζονται με λειτουργική έκπτωση ή απώλεια των μοσχευμάτων.Μεταξύ των παραγόντων που σχετίζονται με θάνατο από καρδιαγγειακά συμβάματα μετά τη μεταμόσχευση είναι η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η αγγειακή νόσος ως κύριες αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας.
Ωστόσο, οι πλέον πρόσφατες επιστημονικές μελέτες καταδεικνύουν σημαντική μείωση του ποσοστού θνησιμότητας κατά τα τελευταία τριάντα (30) χρόνια σε ό,τι αφορά τόσο τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που είναι σε λίστα αναμονής, όσο και τους μεταμοσχευμένους, οι οποίοι, όμως, διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων από εκείνους που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Με δεδομένο το γεγονός ότι η καλή νεφρική λειτουργία συνεπάγεται μικρότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο, σήμερα καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι ένα νεφρικό μόσχευμα με καλή λειτουργικότητα προστατεύει από τον καρδιαγγειακό θάνατο.
Από την πλευρά του, ο κ. Βλαχάκος ανέφερε ότι μέχρι τη βιομηχανική επανάσταση το προσδόκιμο επιβίωσης των ανθρώπων ήταν τα 35 χρόνια, οι άνθρωποι εξασφάλιζαν τα προς το ζην με το κυνήγι και τη γεωργία, χρειαζόταν να μάχονται σώμα με σώμα για την υπεράσπιση ή κατάκτηση περιοχών και συχνά υπέφεραν από διαρροϊκά σύνδρομα, όπως συμβαίνει και σήμερα σε πολλές μη ανεπτυγμένες χώρες. Επομένως, η εξέλιξη του ανθρώπινου είδους, που χρειάσθηκε εκατομμύρια χρόνια, βασίσθηκε σε συστήματα που τείνουν να αυξήσουν τον όγκο του αίματος και την πίεση, ώστε να προστατεύσουν τον άνθρωπο από την υποογκαιμία, όπως συμβαίνει όταν αυτός ιδρώνει, αιμορραγεί, έχει γαστρεντερικές απώλειες κλπ.
Μετά το 18ο αιώνα, στις ανεπτυγμένες βιομηχανικές κοινωνίες η βελτίωση του βιωτικού επιπέδου, η εξασφάλιση τροφής και ύδρευσης, η καταπολέμηση των λοιμώξεων και γενικότερα οι πρόοδοι στην τεχνολογία και τις επιστήμες, επέτρεψαν την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης στα 80 χρόνια. Τώρα, όμως, τα ίδια συστήματα, που είχαν δημιουργηθεί για την αύξηση της πίεσης και την διατήρηση της ζωής στις αρχέγονες συνθήκες, εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της υπέρτασης και των καρδιαγγειακών παθήσεων, που αποτελούν πλέον την πρώτη αιτία θανάτου στις δικές μας κοινωνίες.
Στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα, εξήγησε ο κ. Βλαχάκος, γίναμε μάρτυρες μιας τρομακτικής επιδημίας παχυσαρκίας και σακχαρώδη διαβήτη, σαν αποτέλεσμα του καθιστικού τρόπου ζωής και των καταστροφικών συνεπειών της ταχυφαγίας και των αναψυκτικών, ώστε ένα στα τέσσερα παιδιά και ένας στους τρεις ενήλικες γύρω μας να είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Πάνω στην φυσική φθορά του χρόνου, κάθε όργανο πάσχει και από τη μακρο - και μικρο-αγγειοπάθεια της γενικευμένης αρτηριοσκλήρωσης και του διαβήτη, όπως είναι η στεφανιαία νόσος, τα εμφράγματα και η καρδιακή ανεπάρκεια, η καρωτιδική νόσος και τα εγκεφαλικά επεισόδια, η περιφερική αγγειοπάθεια, η αμφιβληστροειδοπάθεια, η περιφερική νευροπάθεια, η νεφροπάθεια και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Το καρδιονεφρικό σύνδρομο είναι ένας όρος που δημιουργήθηκε και χρησιμοποιείται την τελευταία δεκαετία για να περιλάβει ασθενείς που πάσχουν ταυτόχρονα από καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, απότοκες κοινών αιτίων, όπως η γήρανση του πληθυσμού, η υπέρταση, το μεταβολικό σύνδρομο και ο σακχαρώδης διαβήτης. Είναι μία οντότητα που θα μας απασχολεί όλο και περισσότερο, αφού τα αίτιά της αναμένεται να πλήξουν ολοένα και μεγαλύτερες πληθυσμιακές ομάδες. Για την ορθή αντιμετώπιση των ασθενών με καρδιονεφρικό σύνδρομο απαιτείται αμοιβαία κατανόηση και συνεργασία των Νεφρολόγων και των Καρδιολόγων.
Βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρδιονεφρικού συνδρόμου αποτελεί η χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, όπως είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ή της ρενίνης. Αν και τα οφέλη από την χρήση αυτών των φαρμάκων στην επιβίωση και τη βελτίωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι επιβεβαιωμένα με μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, δεν πρέπει να παραγνωρίζονται οι δυσμενείς τους επιπτώσεις στους νεφρούς και το μυελό των οστών, που έχουν σαν αποτέλεσμα την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και ανάπτυξη αναιμίας.
Επομένως, η σωστή πρακτική είναι και παραμένει η γνώση και υιοθέτηση των κατευθυντηρίων οδηγιών, με τη φροντίδα, όμως, της εξατομίκευσης των θεραπευτικών σχημάτων για την εξισορρόπηση των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων του κάθε φαρμάκου χωριστά και όλων μαζί στον κάθε ασθενή συγκεκριμένα. Σε ό,τι αφορά τους συμβατικούς και μη - συμβατικούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων στη χρόνια νεφρική νόσο, ο κ. Μυσερλής ανέφερε ότι ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί τον πρώτο στην κατάταξη των συμβατικών, καθώς περίπου το 20-25% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου παρουσιάζουν διαβητική νεφροπάθεια.
Παρά τη σημαντική πρόοδο που σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια όσον αφορά τη διάγνωση, πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας, ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου παραμένει υψηλότερος στους διαβητικούς από ό,τι στους μη-διαβητικούς ασθενείς. Η υπερλιπιδαιμία, η υπερινσουλιναιμία, η υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση, η υπεργλυκαιμία και η νεφρική δυσλειτουργία είναι οι μηχανισμοί εκείνοι που συμμετέχουν στην εμφάνιση της εξελισσόμενης αθηροσκλήρωσης και της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Ακόμη και η παθολογική δοκιμασία γλυκόζης μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αθηροσκληρωτικής πλάκας στα αγγεία (μέσω της οξειδωμένης LDL χοληστερόλης) και να οδηγήσει τον ασθενή σε μία κατάσταση υπερπηκτικότητας.
Το «σιωπηρό» έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι, επίσης, συχνό στους διαβητικούς ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Παράλληλα, μυοκαρδιοπάθεια και περιφερική αποφρακτική αγγειακή νόσος εμφανίζονται στην πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας. Επιπλέον, όπως και στο γενικό πληθυσμό, έτσι και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, το κάπνισμα αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Το κάπνισμα έχει ανεπιθύμητες ενέργειες στη νεφρική λειτουργία, με μηχανισμούς όπως η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, η αύξηση των ενδονεφρικών αντιστάσεων, η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, του συστήματος ρενίνης-αγειοτενσίνης και του συστήματος της ενδοθηλίνης.
Μεταξύ των μη-συμβατικών παραγόντων κινδύνου, τόνισε ο κ. Μυσερλής, η νεφρική ανεπάρκεια αυτή καθεαυτή παίζει το σημαντικότερο ρόλο. Σε μερικούς ασθενείς η θεραπεία με στεροειδή ή ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες συμβάλλει στην καρδιαγγειακή θνητότητα. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του χρόνου παραμονής του ασθενούς στην αιμοκάθαρση και της καρδιαγγειακής θνητότητας μετά τη νεφρική μεταμόσχευση, καθώς ο παρατεταμένος χρόνος αιμοκάθαρσης αυξάνει τον κίνδυνο υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας και καρδιακής ανεπάρκειας. Η υπέρταση, η λευκωματουρία, η υπερφόρτωση με υγρά και η αναιμία, συμμετέχουν στην εγκατάσταση υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Έτσι, πολλοί αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν το σύνδρομο της κακής θρέψης και φλεγμονής, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη αθηρωμάτωση μέσω μηχανισμών αντίστασης στην ινσουλίνη, οξειδωτικού stress και δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου.
Αναφερόμενος στις κοινωνικές επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής νόσου ο κ. Καραγκιόζης υπογράμμισε ότι θα πρέπει να αναγνωρίσουμε πως τα τελευταία χρόνια η ποιότητα ζωής και περίθαλψης των νεφροπαθών έχει βελτιωθεί σημαντικά. Πέρα από τις αμιγώς τεχνολογικές εξελίξεις σε φίλτρα, μηχανήματα και φάρμακα, η αύξηση των μονάδων αιμοκάθαρσης και η επικοινωνία των προβλημάτων των ασθενών στο κοινωνικό σύνολο αποτελούν σημαντικές θετικές εξελίξεις. Πρώτο μέλημα του νεφροπαθή, συνειδητό ή ασυνείδητο, είναι η καθημερινή προσπάθεια να κρατηθεί στη ζωή (αιμοκαθαρόμενος ή περιτοναϊκός) και δεύτερο η κατάκτηση ποιότητας ζωής που να προσιδιάζει όσο το δυνατό περισσότερο στον «κανονικό» άνθρωπο και το μέσο επίπεδο της κοινωνικής δραστηριοποίησης και συμμετοχής.
Η ποιότητα της ζωής των νεφροπαθών τελικού σταδίου, ιδιαίτερα αυτών με ηλικία κάτω των 60 ετών (υπό αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση), επηρεάζεται από τέσσερις αλληλένδετους και αλληλοεξαρτώμενους παράγοντες, που αναδιαμορφώνονται συνεχώς σε σχέση με τις κοινωνικές και ιατρικές εξελίξεις. Περιγραφικά αναφέρονται:
Η φυσική δραστηριότητα που μπορεί να αναπτύξει ο νεφροπαθής είναι σαφώς μειωμένη σε σχέση με ένα υγιές άτομο και επηρεάζει τις λειτουργικές σωματικές ικανότητες, όπως: την ικανότητα για εργασία τη γυμναστική τις δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου τις μετακινήσεις (αιμοκαθαρόμενοι)
Οι επιπτώσεις της ασθένειας και της θεραπείας στην ψυχολογία του νεφροπαθή σε σχέση με τις ατομικές και κοινωνικές του αναφορές. Αφορούν κύρια: το αίσθημα ικανοποίησης από την εξέλιξη και τα επεισόδια της ζωής του την ευχαρίστηση που απολαμβάνει στις δραστηριότητές του την ευημερία ψυχική, υλική, κοινωνική το βαθμό αυτοεκτίμησης σε σχέση με το κοινωνικό του περιβάλλον την ύπαρξη άγχους και ανησυχίας την ανάπτυξη σε μεγάλο βαθμό φαινομένων κατάθλιψης και μελαγχολίας
Η κοινωνική προσαρμογή των νεφροπαθών, όπως είναι: η αποκατάσταση στην εργασία η διασκέδαση και η ψυχαγωγία οι οικογενειακές και κοινωνικές αντιδράσεις η αξιοπρέπεια
Οι σχέσεις του πάσχοντα με τον ιατρό του και το νοσηλευτικό προσωπικό που τον κουράρουν. Η μέθοδος και ο τρόπος προσέγγισης του ιατρού συμβάλει τα μέγιστα στην ανύψωση της αυτοπεποίθησης και της βελτίωσης της ψυχολογίας του νεφροπαθή.
Η οικονομική κρίση που πλήττει την Ελλάδα επηρεάζει τις συνθήκες ζωής των νεφροπαθών και πέρα από το χώρο της υγείας (έλλειψη ανθρώπινου δυναμικού, σοβαρά προβλήματα στην παροχή ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, χορήγηση φαρμάκων). Σήμερα δημιουργούνται συνθήκες τέτοιες που είναι αναπόφευκτο ότι θα οδηγήσουν σε περαιτέρω περιθωριοποίηση των χρονίως πασχόντων. Τα προβλήματα εκπαίδευσης και απασχόλησης των νεφροπαθών έχουν οξυνθεί, ενώ τα εισοδήματα των οικογενειών που καλούνται να αντιμετωπίσουν το αυξημένο, λόγω αναπηρίας, κόστος διαβίωσης έχουν μειωθεί δραματικά. Η ανάγκη για ακόμα ισχυρότερα κοινωνικά δίκτυα είναι σήμερα μεγαλύτερη από ποτέ, καθώς η ελληνική οικογένεια, που παραδοσιακά στηρίζει τα αδύναμα μέλη της, δυσκολεύεται ολοένα και περισσότερο να απορροφήσει τους κραδασμούς της κοινωνικής και οικονομικής κρίσης.
Οι θερμές ανθρώπινες σχέσεις που, λόγω της χρόνιας φύσης της αναπηρίας, έχουν αναπτυχθεί μεταξύ ασθενών γιατρών και νοσηλευτών, αποτελεί ενθαρρυντικό στοιχείο για την υπέρβαση στην πράξη απλοϊκών σχημάτων που θέλουν τους ασθενείς χρήστες-καταναλωτές παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.
Βασική παράμετρο της αύξησης του προσδόκιμου ζωής του νεφροπαθή τελικού σταδίου, σε συνδυασμό με την εξασφάλιση ικανοποιητικής ποιότητας ζωής, αποτελούν οι μεταμοσχεύσεις. Σύμφωνα με τα στοιχεία του ΕΟΜ, το 2010 έγιναν μόλις 135 επεμβάσεις, λιγότερες ακόμη κι από το 2001, το πρώτο έτος αναφοράς του ΕΟΜ, οπότε και είχαν ανέλθει σε 186. Η αισιοδοξία του 2008, έτος ρεκόρ για τις μεταμοσχεύσεις μετά από μια δεκαετή ανοδική πορεία που είχε προηγηθεί, οδήγησε στην αναστροφή της τάσης το 2009 και την κατακρήμνιση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων το 2010. Με δεδομένη την οικονομική κρίση, σήμερα είναι περισσότερο επιτακτική από ποτέ η ανάγκη να επενδύσουμε σοβαρά στον τομέα των μεταμοσχεύσεων με ένα σχέδιο άμεσων μέτρων που θα συντονίσει την εργασία όλων των συντελεστών στο σύστημα μεταμοσχεύσεων της χώρας.
Η αρχή μπορεί να γίνει με την τροποποίηση του Ν.2737/99 περί μεταμοσχεύσεων, με βάση όσα, τουλάχιστον, αναφέρονται στο non paper του ΕΟΜ, τη συνδυασμένη και επίμονη συνεργασία με τις ΜΕΘ, με ταυτόχρονη διάθεση του απαραίτητου προσωπικού (συντονιστές και ιατρούς ΜΕΘ), και την ανάληψη οργανωμένων και μακροχρόνιων πρωτοβουλιών για την ευαισθητοποίηση της κοινωνίας των πολιτών, με τη συνεργασία όλων των φορέων, δημόσιων και ΜΚΟ, που ασχολούνται με την ιδέα της δωρεάς οργάνων και ιστών. Καταλήγοντας, ο κ. Καραγκιόζης υπογράμμισε ότι η ποιότητα ζωής των νεφροπαθών δεν είναι κοντά σε εκείνη των υγιών, παρά το γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια έχει βελτιωθεί σημαντικά. Το κύριο ζήτημα είναι εάν υπάρχουν δυνατότητες να έρθει πιο κοντά. Η απάντηση είναι κατηγορηματικά θετική, αλλά αυτό εξαρτάται από τη φροντίδα του κράτους, τη συμμέτοχη της κοινωνίας και της οικογενείας, την περαιτέρω επιστημονική έρευνα και τη διαρκή εκπαίδευση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού των Μονάδων Τεχνητού Νεφρού και Μεταμοσχεύσεων.
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου